Варикоцеле / Операция Мармара

ВАРИКОЦЕЛЕ (варикозное расширение вен яичка) – патологическое расширение вен яичка (гроздьевидное сплетение, pampiniform plexus), возникающее в результате рефлюкса вен семенного канатика или яичковой вены. Варикоцеле встречается у 15% мужчин в общей популяции, у 35% мужчин с первичным бесплодием и у 75-81% мужчин с вторичным бесплодием. В 95% случаев расширение вен выявляется с левой стороны. Это объясняется анатомическими особенностями - отток крови из системы левой яичковой вены осуществляется в левую почечную вену под прямым углом. С правой стороны яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Из-за этого в системе левой яичковой вены повышается гидростатическое давление, которое преодолевает сопротивление клапанов и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка.

Несмотря на то, что мужчины с варикоцеле способны к зачатию, существую достоверные данные о том, что имеется связь между варикоцеле и бесплодием. Исследование Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), проведённое среди 9000 мужчин, показало, что варикоцеле сопровождается уменьшением объёма яичка, влияет негативно на качество спермы и функцию клеток Лейдига[1]. Другое исследование, проведенное Johnson и сотр., показало, что у 70% здоровых военных новобранцев с пальпируемым варикоцеле имелись отклонения в анализе спермы[2]. Кроме того, исследования животных [3,4] и людей [5-7] показали, что варикоцеле вызывает прогрессирующее повреждение яичка на протяжении длительного времени. Очевидно, что хирургическая коррекция варикоцеле не только останавливает эти изменения, но и вызывает их обратное развитие. У 80% мужчин после хирургической коррекции отмечается увеличение вероятности возникновения беременности.

Механизмы влияния варикоцеле на функцию яичек.

Изменения, которые происходят при варикоцеле, множественны. Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих сперматогенез (созревание сперматозоидов) в яичках:

Гипертермия (высокая температура) вокруг яичек. Нормальное созревание сперматозоидов происходит при температуре 34-35°С. При варикоцеле нарушается процесс теплообмена в полости мошонки и температура повышается до температуры тела и процесс созревания сперматозоидов нарушается. [8,9]
Гипоксия (недостаточное поступление кислорода в ткани) в яичке в следствие нарушения оттока крови и застоя ее в венах гроздевидного сплетения. Недостаток кислорода приводит к нарушению тканевого питания, замедлению метаболизма и замедлению процесса созревания сперматозоидов.
Почечный и надпочечниковый рефлюкс (обратный ток крови из почечной и надпочечниковой вен). При этом из почек и надпочечников оттекает кровь с высоким содержанием гормонов, которые в такой концентрации они обладают токсическим действием для ткани яичка.

Варикоцеле может иметь клинические проявления, но может протекать и бессимптомно. Чаще всего оно проявляется ощущением тяжести в мошонке и болями в яичке.

Диагноз клинически важного варикоцеле устанавливается при обследовании мошонки и её органов. Обследование пациента проходит в горизонтальном и вертикальном положении в теплом помещении (мышечные волокна в тепле расслабляются и облегчают осмотр). Во время осмотра пациента врач-уролог обнаруживает расширенные и извитые сосуды под кожей мошонки. Для уточнения диагноза применяется ультразвуковое исследование мошонки. Диагностическим критерием варикоцеле при этом является диаметр просвета вен более 3 мм. При меньшем диаметре необходимо подтверждение венозного рефлюкса или обратного тока крови при натуживании с помощью допплерографии. Следует иметь ввиду, что в 50% случаев при клинически выраженном левостороннем варикоцеле, оно имеется и справа.

Таблица 1: Клиническая классификация варикоцеле

Степень	Признаки
Степень III Степень II Степень I	Определяется визуально Пальпируется в покое (без пробы Вальсальва), визуально не определяется. Пальпируется только при пробе Вальсальва
*Субклиническое (не пальпируемое)*	Вены более 3 мм в диаметре при УЗС органов мошонки; рефлюкс при пробе Вальсальва на допплерографии

Оперироваться или нет? Показания для лечения варикоцеле.

После установки диагноза перед пациентом всегда возникает вопрос – оперироваться или нет? В настоящее время, при наличии большого количества источников информации в голове пациента могут возникать множество противоречий. Давайте попробуем разобраться. Существуеют основные показания к хирургическому лечению варикоцеле:

Бесплодие у мужчины. После аккуратно выполненной операции наблюдается улучшение качества и увеличение количества сперматозоидов в семенной жидкости.
Наличие симптомов варикоцеле – боли и ощущение тяжести в мошонке, косметический дефект.
Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское) – некоторые исследователи считают необходимым максимально рано проводить операцию, чтобы не допустить поражения яичек.
Гипогонадизм или уменьшение объема левого яичка в сравнении с контралатеральным на 15-20 % и более.

Хирургическое лечение варикоцеле. Какой метод выбрать?

После того как пациент решился оперироваться, возникает вопрос – какой способ наиболее эффективнее. Сегодня применяют несколько видов хирургических вмешательства из разных доступов (забрюшинный, паховый, мошоночный) – операция Иваниссевича, Паломо, Мармара (микрохирургический) и лапароскопические операции, перкутанная эмболизация. Каждый из методов позволяет больному быстро восстановиться и выписаться из стационара в течение одних суток после операции. Однако, при выборе метода следует опираться на такие критерии, как вероятность рецидива и возможные осложнения. Эти моменты необходимо детально обсуждать с лечащим врачом. Чаще всего, некоторым пациентам приходится сталкиваться с рецидивом, когда через определённое время после хирургического вмешательства пациент вновь находит у себя проявления варикоцеле.

Таблица 2: Методы хирургической коррекции варикоцеле.

Метод	Артерии сохранены	Гидроцеле (Водянка яичка) (%)	Рецидив (%)	Возможность серьёзных осложнений
Микроскопический паховый (Мармар)	+	0	1	-
Забрюшинный (Иванисевича)	-	7	15-25	-
Паховый (Паломо)	-	3-30	5-15	-
Лапароскопический	+	12	5-15	+
Эмболизация	+	0	7-25	+

Из приведенной таблица видно, что операция Мармара (микрохирургическая варикоцелэктомия) - наиболее эффективный и безопасный способ лечения варикоцеле. Его безопасность обусловлена малой травматичностью, по сравнению с остальными методами, а эффективность – наименьшим числом осложнений и рецидивов. Хирургический доступ при операции Мармара осуществляется у наружного кольца пахового канала, и находится ниже уровня ношения белья, в отличие от ретроперитонеальных и лапароскопических методик. Семенной канатик, в котором проходят расширенные вены, находится в этой зоне буквально под кожей. Длина разреза не превышает 1,5 – 2,5 см, что сопоставимо с лапароскопическими доступами и намного меньше чем при ретроперитонеальном доступе.

По данным Марка Гольдштейна (Cornell Medical Center, New-York), проанализировавшего результаты лечения варикоцеле при помощи микрохирургической операции Мармара у 1500 человек, беременность в наблюдаемых парах наступила в 43% случаев в течение одного года и в 69% случаев через 2 года после операции по сравнению с 16% в парах с мужчиной, который отказался от хирургического лечения и проходил консервативное лечение или использовалось искусственное оплодотворение. Из 1500 пациентов только у 14-ти были отмечены рецидивы варикоцеле (1%). Ни водянки (гидроцеле), ни атрофии яичка отмечено не было [10].

Литература:

World Health Organization: The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 57:1289, 1992.
Johnson DE, Pohl DR, Rivera-Correa H: Varicocele: an innocuous condition? South Med J 63:34, 1970.
Nagler HM, Li XZ, Lizza EF, et al: Varicocele: temporal considerations. J Urol 134:411, 1985.
Harrison RM, Lewis RW, Roberts JA: Pathophysiology of varicocele in nonhuman primates: long-term seminal and testicular changes. Fertil Steril 46:500, 1986.
Russell JK: Varicocele, age, and fertility. Lancet 2:222, 1957.
Lipshultz JI, Corriere JN: Progressive testicular atrophy in the varicocele patient. J Urol 117:175, 1977.
Witt MA, Lipshultz LI: Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 42:541, 1993.
Williams WL, Cunningham B: Histological changes in the rat testis following heat treatment. Yale J Biol Med 12:309, 1940.
Dutt RH, Hamm PT: Effect of exposure to high environmental temperatures and shearing on semen production in rams in winter. J Anim Sci 16:328, 1957.
Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 148:1808, 1992.